Crônicas de um possível futuro – Lendo para a pandemia e além

Introdução

Os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (UN-SDGs), são 17 metas com 169 metas que todos os Estados Membros da ONU concordaram em trabalhar para alcançar até o ano de 2030¹. Estas representaram e representam um consenso sobre a forma como gostaríamos de mudar o mundo, a fim de garantir aos seres humanos um futuro melhor, mais equitativo, sustentável e respeitador do ambiente. No entanto, o progresso em direção à realização da maioria dos ODS já estava atrasado em 2019 e o impacto da pandemia da Covid-19 deve desacelerar e, em alguns casos, a dificuldade reversa alcançou melhorias^2,3. Por que é tão difícil progredir em direção a algo tão amplamente aceito?

Isso tem pelo menos em parte a ver com o fato de que esses objetivos se interconectam com inúmeros elementos dos complexos sistemas adaptativos que chamamos de “sociedade”. Por exemplo, os conflitos locais, os fluxos financeiros e econômicos internacionais, as migrações, as poluições e o impacto econômico e social dos comércios têm efeitos de transbordamento diretos e indiretos em cada um dos ODS (Figura 1) e estes, por sua vez, têm uma influência significativa em cada uma dessas dimensões. Isso significa que atingir essas metas inevitavelmente impacta vidas e meios de subsistência, em prioridades e interesses conflitantes, tornando sua realização menos imediata. Por esta razão, documentar o progresso não deve ser tomado como garantido e reconhecido como uma conquista global.

|||UNTRANSLATED_CONTENT_START|||Fig. 1.|||UNTRANSLATED_CONTENT_END||| Ligação entre as três categorias de transbordamentos e os 17 ODS. Fonte: Relatório sobre o Desenvolvimento Sustentável da Europa 2020⁴.

O surgimento de um novo vírus (Sars-CoV-2) em 2019 e a consequente pandemia de Covid-19 tiveram um impacto devastador nessas mesmas sociedades e representam um momento de quebra dramática e regressão na declaração geral representada pelas diferentes questões colocadas pelos ODS.

Em primeiro lugar, a hipótese de que o vírus Sars-CoV-2 fosse gerado por um salto zoonótico (spill-over) da vida selvagem para os seres humanos, e o surgimento de doenças zoonóticas é pensado para ser favorecido por atividades humanas, como invasão de habitats da vida selvagem como consequência da expansão da urbanização, área de cultivo e criação intensiva de animais ⁵.

Em segundo lugar, a emergência pandêmica, que quase atingiu dois anos de permanência, destacou a fragilidade dos sistemas de saúde e assistência social de muitos países, também os chamados “economicamente desenvolvidos”. Lamentavelmente, documentou também a dificuldade em garantir, nestas circunstâncias, os níveis de bem-estar adquiridos e o respeito pelos direitos fundamentais dos seres humanos, tão bem representados pelos ODS. As desigualdades dentro e entre países pioraram e as pessoas vulneráveis e socialmente marginalizadas têm sido capazes de acessar em muito menor grau do que a população em geral tratamentos eficazes ou vacinação⁶.

Como foi apontado pelo “Relatório de Desenvolvimento Sustentável 2021”⁷: “[…] a pandemia impactou todas as três dimensões do desenvolvimento sustentável: econômica, social e ambiental. […] não pode haver desenvolvimento sustentável e recuperação econômica enquanto a pandemia está furiosa”.

Este artigo analisa o evento pandêmico de vários ângulos, com foco específico em três sistemas mutuamente interligados: saúde, economias e sociedade para tentar identificar elementos que poderiam moldar possíveis tendências de evolução pós-pandemia em modelos de políticas e implementação.

Complexidade pandêmica

Como afirma Strumberg al., a pandemia de Covid-19 tem as características de “um ‘problema perverso’: não o vimos chegar, sofremos seus efeitos e desafia nosso principal fluxo de raciocínio”⁸. As incertezas que caracterizaram essa crise e a disseminação global desse novo patógeno não apenas destacaram a fragilidade subjacente de nossos sistemas de saúde, mas também as dinâmicas intrínsecas e muitas vezes subjacentes que caracterizam os pilares sobre os quais esses sistemas se baseiam. Além disso, destacou como as mudanças em parte do sistema, por exemplo, nos sistemas de saúde, afetam toda a sociedade por meio de interconexões que nem sempre são evidentes.

Durante esta pandemia, pela primeira vez desde a adoção dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável, o índice global médio de pontuações para os ODSs diminuiu⁷. Consequências dramáticas em nível global têm sido documentadas em termos de morbidade e mortalidade⁹, tanto como efeitos diretos quanto indiretos da infecção por Sars-CoV-2, com profundas consequências no progresso econômico, na confiança nos governos e na coesão social ¹⁰. O grau de pobreza de grandes setores da população aumentou como resultado¹¹, aprofundando o fosso entre os mais ricos e os mais pobres, tanto dentro de cada país como entre países¹².

Um impacto direto da pandemia de Covid-19 também foi reconhecido no crescimento do desemprego global ¹³, da violência contra grupos vulneráveis ¹⁴ e na exposição e exacerbação de violações de direitos humanos e civis existentes ^15,16. Todos esses impactos foram desproporcionalmente maiores em contextos e grupos populacionais mais frágeis, como é imediatamente visível se a tendência de piora do índice ODS for calculada globalmente e apenas entre os países da OCDE, onde ainda está presente, mas menos evidente (Figura 2).

A Fig. 2. Tendência anual do índice ODS (países do mundo e da OCDE). Fonte: Relatório de Desenvolvimento Sustentável 2021 ⁷

sistemas de saúde

Os sistemas de saúde foram severamente afetados pela pandemia com o surgimento de fragilidade na gestão dessa emergência, especialmente no que diz respeito ao setor de atenção primária e comunitária. No entanto, sistemas de saúde mais resilientes foram capazes de se adaptar rapidamente à nova situação com uma forte aceleração na introdução de novos modelos organizacionais e um uso extensivo de tecnologias digitais. A interação entre pacientes e profissionais de saúde e entre profissionais se deslocou, quando possível, online, aproximando o setor saúde de outros setores mais maduros no uso de recursos digitais (ex. transações bancárias, reservas de viagens e hotéis, compras).

Isso também abriu a possibilidade de mudança de tarefas e mudanças nos modelos organizacionais existentes que levaram, por exemplo, à inscrição de farmácias em campanhas de vacinação¹⁷, a transferência de terapias oncológicas dos hospitais para os cuidados domiciliários¹⁸, o fortalecimento da telemedicina e o monitoramento remoto^19,20, a consolidação das enfermeiras comunitárias²¹, a disseminação de cuidados intermediários²², e a investimentos crescentes em lares comunitários e hospitais comunitários, que por sua vez poderiam iniciar mudanças profundas em nossos sistemas de saúde e, consequentemente, em nossa sociedade.

Sob essa pressão dramática, essas mudanças e inovações permitiram que nossos sistemas de saúde reagissem às várias ondas da pandemia. Embora o próximo desafio seja avaliar com precisão seus efeitos positivos e negativos em condições normais, deve-se reconhecer que a capacidade de acessar oportunamente um volume adequado de vacinas, ou seja, acessar a principal resposta de saúde pública à pandemia²³, tem sido desigual entre os países. Apesar da iniciativa COVAX, promovida por vários parceiros públicos e privados internacionais, incluindo a Organização Mundial da Saúde ²⁴, até o momento apenas 5,7% das populações em países de baixa renda receberam pelo menos uma dose da vacina contra o vírus Sars-CoV-2 ²⁵.

Economias

A pandemia levou a uma queda dramática no Produto Interno Bruto (PIB) global e o Fundo Monetário Internacional estima que, se a Covid-19 tivesse um impacto prolongado no médio prazo, poderia reduzir o PIB global em US $ 5,3 trilhões acumulados nos próximos cinco anos²⁶. No entanto, a pandemia teve um impacto diferente entre os setores industriais, com empresas de TI, comércio online e logística em geral beneficiando em oposição a outros setores (por exemplo, turismo, recreação, alojamento, serviços de alimentação) que foram duramente atingidos e exigirão mais tempo para se recuperar²⁷. O impacto econômico também diferiu entre as pessoas, com jovens, mulheres, trabalhadores não qualificados e não declarados entre as categorias mais penalizadas, e entre países com uma recuperação anterior na China, por exemplo, em comparação com a Europa^28,29.

Diferentes estratégias na aplicação e aplicação de medidas de saúde pública impactaram a economia, a vida social e o bem-estar das pessoas de forma diferente. Portanto, um segundo elemento notável de análise gira em torno das diferenças nas intervenções não farmacológicas implementadas pelos países para contrastar a disseminação de infecções e seu nível de implementação. Isso inclui o momento, tipo, duração e intensidade das restrições impostas às populações dentro dos países e a dinâmica das restrições e controles que regulam a mobilidade entre os países. Um exemplo claro é representado pela Itália, que passou de um confinamento nacional na primeira fase de epidemia aguda para uma abordagem de encerramento subnacional cansada. Embora ambas as abordagens tenham se mostrado altamente eficazes na redução da transmissão viral e, consequentemente, do impacto da Covid-19 nos serviços de saúde ^30,31, a segunda abordagem foi claramente associada a um menor impacto negativo no PIB³².

Consequências econômicas negativas adicionais em nível global foram causadas pelo fechamento mais ou menos drástico das fronteiras que continuou durante toda a duração prolongada desta emergência e estão sendo promulgadas novamente no momento da escrita com o surgimento da variante³³ do vírus ômicron. Entre os setores mais atingidos, neste caso, estavam aqueles com forte segmentação de produção em diferentes países (Cadeia de Valor Global). Além disso, particularmente durante a primeira onda epidêmica, essas restrições impactaram fortemente na mobilidade dos pesquisadores com redução do capital de ideias geradas. Isso foi posteriormente compensado por métodos alternativos de interação virtual ³⁴.

Uma questão recorrente que está sendo colocada é quais consequências essa pandemia terá a longo prazo e como a oferta e a demanda mudarão em diferentes países e entre diferentes grupos populacionais. A recuperação econômica, que começou no segundo semestre de 2021, pareceu surpreendente em sua velocidade e mais sustentada do que o esperado, particularmente se comparada com a crise econômica de 2008 ²⁹.

Este impulso, se não for quebrado por ressurgimentos de pandemia, particularmente se associado a mudanças radicais no modelo de desenvolvimento e juntamente com políticas voltadas para as gerações futuras (como o plano da Próxima Geração da UE³⁵) poderia ter repercussões muito positivas no bem-estar coletivo e na criação de uma sociedade pós-pandemia mais justa e equitativa.

Desigualdades sociais

Em 31 de outubro de 2021, os dados da UNE-SCO de 210 países mostraram que a duração cumulativa média do fechamento parcial ou total da escola durante a pandemia foi de 33 semanas (intervalo de 0-77 semanas)³⁶. Mesmo quando soluções alternativas de ensino à distância foram fornecidas, ainda é difícil quantificar as consequências negativas do fechamento das escolas. Considerando as desigualdades globais existentes no acesso à educação, internet e alfabetização digital, o impacto imediato nas realizações de aprendizagem, bem como o risco a longo prazo de exacerbar a discriminação e a desigualdade em uma base socioeconômica e geográfica devem ser considerados. Além disso, o fechamento de escolas tem sido um obstáculo para o desenvolvimento e o bem-estar de crianças e adolescentes e tem sido associado a impactos negativos na saúde, incluindo, mas não se limitando, à saúde mental ³⁷.

As desigualdades de gênero também foram particularmente evidentes durante a pandemia de Covid-19. A força de trabalho feminina foi a mais exposta a consequências negativas por vários motivos. Em primeiro lugar, porque as mulheres são predominantes em sectores de trabalho com maior risco de exposição e de esgotamento, incluindo as profissões dos cuidados de saúde e as profissões que cuidam de pessoas idosas e com deficiência. Especificamente, entre os profissionais de saúde, as mulheres apresentaram sintomas mais frequentes e intensos de estresse, ansiedade, depressão, distúrbios do sono e burnout³⁸. Em segundo lugar, porque as mulheres foram cada vez mais vítimas de violência e agressão em geral e dentro de casa¹⁴ como estresse econômico e social aliado à restrição de movimento. Em terceiro lugar, porque a perda de emprego das mulheres aumentou quase imediatamente durante a pandemia. Isso se deveu, em parte, à sua presença relevante em setores ocupacionais mais expostos à crise, como turismo, hospitalidade, educação e puericultura. No entanto, também foi associado a um aumento da desistência voluntária do emprego³⁹ em um contexto em que as mulheres tiveram que absorver um aumento da carga de trabalho de atividades não remuneradas, como creches durante o fechamento das escolas, gestão familiar, tarefas domésticas e cuidados domiciliares para idosos e/ou familiares com deficiência, perdendo acesso a serviços de saúde e sociais⁴⁰. Isso levou a uma queda de 5% no emprego em 2020 entre as mulheres, em comparação com 3,9% entre os homens13. A perda de trabalho entre a população feminina tem consequências significativas para o bem-estar da família que provavelmente serão de longo prazo, dadas as maiores dificuldades que as mulheres enfrentam para reingressar no ambiente de trabalho ⁴⁰. A desproporção de mulheres em famílias monoparentais agravou ainda mais muitos dos aspectos descritos acima. Por fim, nessas circunstâncias, a redução ou a falta de acesso aos serviços de saúde, a interrupção dos serviços de saúde materna e de planejamento familiar e a oferta de contraceptivos modernos têm afetado particularmente as mulheres, com consequente aumento de gravidezes indesejadas, abortos e mortalidade materna ^41,42.

Um terceiro elemento de disparidade social ⁴³ durante a pandemia foi desencadeado pela mudança no setor de emprego com um uso generalizado de trabalho remoto, facilitado pelo uso extensivo de tecnologias de TI. Isto exacerbou o fosso entre os empregos a partir de casa (muitas vezes categorias de trabalho mais altamente qualificados) e aqueles que exigem presença física (muitas vezes empregos pouco qualificados ou trabalhos que exigem contato direto com os clientes) que eram mais difíceis de manter. Nesse contexto dinâmico, observou-se um aumento de empregos atípicos, o que gerou uma redução nas receitas de Serviços de Saúde em países com sistemas de financiamento baseados em seguro social e contribuição formal para o trabalho. Os trabalhadores, dependendo de poderem ou não trabalhar em casa, perderam renda durante os confinamentos e mudaram seus padrões de mobilidade durante as fases epidêmicas mais permissivas. Isso significa que o uso de transportes públicos e privados e de espaços urbanos e públicos também mudou, levando a disparidades também no risco de exposição ao Sars-CoV-2.

Fragmentos de Esperança

Apesar de não compensar os efeitos negativos da pandemia, nessas circunstâncias complexas e preocupantes, alguns sinais podem ser interpretados positivamente.

Ao contrário do que aconteceu durante a crise econômica de 2008, a pandemia da Covid-19 ativou mecanismos mais sustentados de solidariedade e participação. Os governos nacionais têm desempenhado um papel importante em muitos países na proteção da segurança social daqueles menos equipados para suportar o peso da crise. Eles fizeram isso adotando mecanismos de proteção financeira e social. Além disso, governos de muitos países de alta renda intervieram diretamente para proteger os mercados financeiros nacionais e as empresas estratégicas nacionais contra intervenções especulativas e agressivas e patrocinaram direta e massivamente a pesquisa farmacêutica sobre o desenvolvimento da inovação. Este último foi particularmente evidente para o desenvolvimento de vacinas contra o Sars-CoV-2 e levou a verdadeiras inovações tecnológicas ⁴⁴.

A nível internacional, é de salientar o trabalho da União Europeia que, ultrapassando profundas divergências entre os Estados-Membros, decidiu eliminar as restrições orçamentais que limitavam gravemente as acções e políticas de cada país, e adoptou as seguintes iniciativas:

• Alterado para o orçamento da UE para abordar urgentemente a crise da saúde e da economia.
• Reorientar os fundos da UE para ajudar os Estados-Membros com maiores necessidades.
• Apoiou os setores econômicos mais afetados.
• Vacinas negociadas e compradas para todos os Estados-Membros.
• Instituiu o Instrumento Europeu de Apoio Temporário para a Redução dos Riscos de Desemprego em Situações de Emergência (SURE)⁴⁵.
• Estabeleceu o plano de recuperação da UE, Next Generation EU³⁵.

Estas intervenções, que marcam um “retorno” pró-social e solidário dos Estados-Membros em comparação com as narrativas prevalecentes antes da pandemia, reforçam a União Europeia e podem abrir caminho para uma maior coesão e mudanças políticas importantes a nível internacional e interno.

Outros elementos positivos podem ser rastreados no impulso acelerado para processos inovadores que mudam a vida com uma forte presença de tecnologia da informação que abrange desde dispositivos vestíveis de monitoramento de saúde até ferramentas para o projeto de drogas moleculares ⁴⁴. A atitude em relação aos sistemas públicos de saúde também mudou. Um novo valor está sendo dado mais uma vez aos cuidados comunitários e primários, à consolidação da saúde pública e à prevenção como pedras angulares para contrastar a pandemia e, em geral, a deterioração da saúde global, e ao fortalecimento do conceito de proximidade na prestação de cuidados comunitários de saúde e sociais.

Durante essa emergência, os sistemas de saúde experimentaram novas formas de trabalhar e implementaram soluções que podem durar além da própria pandemia. Mesmo considerando os impactos negativos evidentes e avassaladores da pandemia sobre os volumes e a composição dos serviços de saúde, que em alguns casos levaram a uma redução de até 80% nas cirurgias eletivas, essa crise também forçou os gestores de saúde a considerar se todas as coisas que foram feitas no passado eram necessárias, apropriadas e justas. Devido ao aumento das restrições de recursos, era fundamental usar os recursos disponíveis para apoiar os serviços e procedimentos que gerariam o maior benefício líquido para os pacientes que priorizassem aqueles com maior necessidade^46,47.

Alguns aspectos, como a crise ambiental, o aquecimento global, o esgotamento dos recursos naturais e a perda de biodiversidade, terão de encontrar uma resposta adequada e coerente com uma nova perspectiva de desenvolvimento que traga também benefícios indubitáveis para a saúde das gerações futuras. Da mesma forma, a prevenção e a preparação contra as ameaças globais à saúde que devem surgir com mais frequência devido a esses determinantes precisarão de políticas estruturadas em torno da necessidade de abordar a complexidade e a interconexão, como é o caso do quadro sugerido de Saúde Única pela Força-Tarefa Global de Saúde e Covid-19 da Presidência do G20 de 2021⁴⁸

Considerações Finais

Um aforismo de W. Churchill afirma: “Melhorar significa mudar, ser perfeito significa mudar com frequência”. Acreditamos que é de fundamental importância explorar as oportunidades de aprendizagem que a dramática crise causada pela pandemia da Covid-19 tem oferecido.

Inovações que foram projetadas para ocorrer muitos anos a partir de agora, enfrentaram uma aceleração extraordinária. A disseminação na prática atual de ferramentas digitais para monitoramento e gerenciamento remoto de pacientes, a capacidade de organizar efetivamente campanhas de vacinação em massa, o grande investimento público em pesquisa e inovação médica, que levou ao desenvolvimento e aprovação de vacinas inovadoras e sistemas de diagnóstico rápido em uma velocidade incrível, a imensa produção de conhecimento e seu compartilhamento aberto, a crescente importância de intervenções comportamentais e de saúde pública são apenas alguns exemplos de sucessos que podem gerar mudanças permanentes nos sistemas de saúde e na prestação de serviços de saúde.

A necessidade de definir as estratégias globais para a saúde e o desenvolvimento sustentável foi bem compreendida pela OMS com a “Comissão Pan-Europeia de Saúde e Desenvolvimento Sustentável”⁴⁹, que produziu um relatório onde foram identificadas sete recomendações, a saber:

• Torne o conceito One Health operacional em todos os níveis.
• Tomar medidas em todos os níveis da sociedade para curar as divisões exacerbadas pela pandemia.
• Apoiar a inovação para alcançar uma melhor Saúde Única.
• Investir em sistemas nacionais de saúde fortes, resilientes e inclusivos.
• Criar um ambiente propício para promover o investimento na saúde.
• Melhorar a governança da saúde globalmente.
• Melhorar a governação sanitária na região pan-europeia.

Se essas sete recomendações forem implementadas, teremos aproveitado essa crise e poderemos olhar para o futuro com maior otimismo. A OMS, a União Europeia e o Ministério da Saúde italiano reconheceram a estrutura conceitual de referência na abordagem “Uma Saúde”, que é claramente consistente com as metas dos ODS e também declinável em outras estruturas, como as específicas para a Saúde Urbana ⁵⁰.

Teremos de recomeçar após a pandemia e aumentar os nossos esforços para alcançar os ODS, mas será necessário fazê-lo também mudando a forma como vivemos e produzimos, aproveitando as inovações que foram disponibilizadas a um ritmo crescente. Quando, finalmente, a fase pós-pandemia chegar, no entanto, não começaremos do zero.

Isto disse que é, sem dúvida, que alguns desafios bem conhecidos e velhos inimigos ainda estão à frente. Uma Saúde precisa ser compreendida, integrada e, acima de tudo, operacionalizada na prática para entregar todo o seu potencial, os ODS precisam ser repriorizados em uma nova dimensão de compromisso e as mudanças positivas que foram introduzidas e implementadas durante a emergência capitalizadas para promover o progresso em direção a um mundo equitativamente mais saudável.