The article has been translated automatically. Show original:
Över hela världen ökar kroniken. I den utvecklade världen blir människor mycket äldre och mångmorbiditet är vanligare, akuta infektionssjukdomar var under kontroll tills pandemin av SARS-CoV-2 började 2020. I tillväxtländer som Indien håller akuta och kroniska förhållanden ihop på ett annat sätt. Dess tillväxttakt liknar Kinas – dess BNP (bruttonationalprodukt) ökade med 8,2% 2016 och med 6,1% 2019. Dessutom verkar klyftan mellan rika och fattiga öka. Det finns ett rikt Indien, liknande de västerländska länderna, där ”medelklassen” växer och fattigdomen sjunker.
Indien kämpar fortfarande med infektionssjukdomar som aids och malaria; det kämpar för att behandla cirka 400 000 barn som dör av diarré och är värd för ungefär en fjärdedel av världens tuberkulosfall. När vi tänker på Indien när det gäller hälsa, kommer smittsamma sjukdomar och svält i förgrunden. Även om smittsamma sjukdomar långsamt minskar absorberar de fortfarande en betydande mängd resurser.
”Med en befolkning på 1,34 miljarder, övervakas sjukdomsbördan i Indien noggrant av forskare som är intresserade av hälsa globalt. Indiens sjukdomsbörda domineras av 2 till synes olika sjukdomskluster – å ena sidan kardiovaskulära tillstånd som är klassiskt förknippade med övernäring och välstånd; och å andra sidan diarrésjukdomar och nedre luftvägsinfektioner som är klassiskt förknippade med undernäring och fattigdom. Denna paradoxala blandning av sjukdomar återspeglar en pågående epidemiologisk övergång, som har uppstått parallellt med övergången från en ekonomi med låga inkomster till en ekonomi med medelinkomst. Indien har en av de snabbast växande ekonomierna i världen, men de ekonomiska vinsterna har fördelats heterogent över befolkningen. Mot bakgrund av denna dynamiska epidemiologiska och ekonomiska bakgrund finns det ett växande intresse för att dela upp den nationella hälsostatistiken efter socioekonomiska grupper, delvis för att ge underlag för diskussioner om tilldelning av ändliga resurser för hälso- och sjukvård. ”1.
Enligt WHO2 dog 5,8 miljoner människor i Indien 2015 av icke smittsamma sjukdomar, dvs. kroniska sjukdomar: hjärt- och lungsjukdomar, cancer och diabetes. En av fyra personer i Indien riskerar att dö av en kronisk sjukdom innan de fyller 70 år. Indien är också ett land med ett stort antal diabetespatienter. År 2015 uppgick antalet diabetiker till 69,2 miljoner och kommer att vara nästan 100 miljoner år 2030. Följden är ett stort antal patienter med njursvikt.
I december 2017 publicerade ”The Lancet”3 en epidemiologisk rapport om Indien med titeln Nations within a nation: variations in epidemiological transition across the states of India; 18% av världens befolkning bor i Indien: 1.340 miljoner människor; här är stater mer lik nationer. Slutsatsen av artikeln är att i Indien under de senaste 25 åren, icke smittsamma sjukdomar (Icke smittsamma sjukdomar), som är kroniska sjukdomar, har överträffat CMNNDs (smittsamma, moderns, neonatal och näringssjukdomar), i en takt som varierar kraftigt från stat till stat.
Mödrasjukdomar och perinatala dödsfall är en mycket viktig faktor, även om de verkar minska konstant. Enligt Unicefs webbplats föds mer än 60 000 barn varje dag i Indien – det är en sjättedel av de globala födslarna. Vi kan ta ett europeiskt land som Italien för att göra en jämförelse: under 2018 föddes omkring 1200 barn per dag här. Perinatal dödlighet i Indien har minskat avsevärt under de senaste 25 åren. År 2018 dog cirka 30 barn i Indien för varje 1000 (i Italien 2,59), men 1996 fanns det fortfarande 76 dödsfall för varje 1000 födslar (WHO källa). Minskningen har uppnåtts genom att arbeta med mödrars och nyföddas säkerhet, på villkor som gör det möjligt för kvinnor att föda i skyddade miljöer: de flesta mödrars och barns dödsfall inträffar faktiskt under de 48 timmarna runt förlossningen.
Stora resurser går fortfarande till smittsamma sjukdomar, medan hotet om kroniska sjukdomar hotar, och drabbar inte bara de äldre. Som ett spårämne av epidemier kan vi ta diabetes, som föreslagits av Gavino Maciocco i boken La salute global (Global Health)4. Valet av diabetes beror på det faktum att denna sjukdom intar en mittposition: mot toppen av kurvan har vi riskfaktorer och fetma i synnerhet, mot botten finns det hjärt-kärlsjukdomar och en rad relaterade tillstånd (från njursvikt till blindhet), oftare bland diabetiker patienter än i resten av befolkningen. I Indien är typ 2-diabetes vanligare och korrelerar med lägre kroppsvikt än i andra länder.
Det mest slående faktum är att den snabba ökningen av diabetes och insulinresistens i Indien inte bara är kopplad till en ökning av fetma: både riklig kost och undernäring av gravida kvinnor är att skylla. En riktig paradox. Det faktum att låg födelsevikt är en riskfaktor för utveckling av typ 2-diabetes, särskilt hos kvinnor, var föremål för en artikel som publicerades 20155. Det innebär att för att effektivt förebygga diabetes är det nödvändigt att inte bara förbättra människors kosthållning och förbättra den fysiska aktiviteten, utan också att förbättra kosten för gravida kvinnor. Diabetes i Indien börjar tidigare, i en yngre ålder, och har mindre att göra med fetma.
Ketoacidos, retinopati neuropati, nefropati och kranskärlssjukdom och fotinfektioner är den sorgliga konsekvensen av dåligt hanterad diabetes, så frågan är: har vi råd att vara okunniga och fortsätta sprida falsk information om sjukdomen? Ju fattigare ett land är, desto mindre har vi råd med priset för okunnighet. Slutsatsen är att förebyggande arbete bör inledas i skolan. Siddartha är en ung man och typ 1-diabetes drabbar endast 10% av indiska diabetiker, men svårigheterna att hitta rätt behandling och fördomar relaterade till sjukdomen är likartade i andra fall. I själva verket finns det en stark fördomar mot diabetes även utanför Indien.
Hur kan en så stor nation reagera på denna utmaning? Kaisers permanenta modell (Kaiser Permanent är en av de största ideella vårdplanerna i USA) visar tydligt att 5% av de allvarligaste fallen absorberar 70% av resurserna. Utmaningen är att inte låta dessa fall gå så långt, utan att agera mycket tidigare, med en modell som är inriktad på förebyggande.
I Indien är det mycket svårt att få tillgång till behandling, särskilt på landsbygden, och i de enorma slumområdena i stora städer, på grund av brist på infrastruktur. Den nationella hälsovården är gratis och används av de mindre välbärgade. De rika söker i allmänhet privat sjukvård. Siffrorna i tabell 1 visar dock att tjänsten uppenbarligen inte kan garantera allmän täckning.
De riktlinjer som gäller i västvärlden är inte alltid tillämpliga i hela Indien. I synnerhet gäller de inte fattiga människor, för vilka tillgången till vård ur logistisk och ekonomisk synvinkel är ett oöverstigligt problem, särskilt på landsbygden. Kroniska sjukdomar som diabetes finansieras inte lika mycket som till exempel aids. Kostnaderna för behandling är en viktig faktor och tvingar ofta människor att söka alternativa, icke-validerade växtbaserade behandlingar. Dessutom är det inte alla allmänläkare som behandlar diabetes och patienter skickas ofta till specialister som i många fall inte kan nås. Även om många rekommendationer som grundar sig på riktlinjer är anpassade till det indiska sammanhanget är de svåra att genomföra inom ramen för fattigdomen på landsbygden och i synnerhet i städerna. Fattigdom i Indien innebär att leva i slummen. När coronaviruspandemin slog till i april 2020 noterade ”Financial Times” att 101 miljoner människor i Indien bor i slumområden, 24% av befolkningen.
Definitionen av slumområden som ges av Förenta nationerna är: ”högt befolkade urbana bostadsområde som består mestadels av täta, förfallna bostäder bebodda främst av utarmade personer”. I Mumbai bor 40% av befolkningen i slumområden. Naturligtvis är de flesta invånare fattiga. Personliga villkor varierar. Mumbai är en extremt dyr stad och vissa arbetare väljer faktiskt att bo i en slum för att spara på hyra och allmännyttiga tjänster. Uppenbarligen i detta sammanhang
det är omöjligt att hålla ett säkert avstånd och ofta till och med tvätta händerna, vilket har blivit nödvändigt sedan början av coronaviruspandemin.
I situationer som dessa, var hittar man kroniska sjukdomar, såsom diabetes? I en artikel som publicerades 20186 försöker man förstå de största svårigheterna med slumområden och det sätt på vilket problemen överlappar varandra, något som bidrar till komplexiteten i detta scenario. Fyra viktiga sociala faktorer påverkar hälsan hos människor som lever i fattigdom: smutsigt vatten, låg utbildning, fysisk inaktivitet och transport. Dessa faktorer gör att situationen försämras ytterligare, och kronisk sjukdom spelar en komplex roll. Den låga utbildningsnivån är kopplad till hjärt- och kärlsjukdomar. Bristen på kollektivtrafik leder till ökad användning av mopeder, vilket minskar den fysiska aktiviteten, vilket leder till en ökad risk för hjärt- och kärlsjukdomar och diabetes. Stående i kö i timmar för att samla upp vatten ökar stress och blodtryck. Analysen av dessa interaktioners komplexitet skulle kunna motivera politikerna att ändra på situationen. De socioekonomiska och epidemiologiska förändringarna upphör inte i den fattigaste delen av samhället, där människor bor i slumområden och fattiga landsbygdsområden. Riskfaktorerna för diabetes är desamma överallt: ett stillasittande liv, dålig kost, övervikt och ärftlighet.
Till detta måste läggas att det inte finns något offentligt hälso- och sjukvårdssystem. I Dharavi, den största slummen i Mumbai, Indien och i världen, finns det7 rapporter om många oregistrerade improviserade hälso- och sjukvårdstjänster som verkar inom diabetesområdet. Här har många diagnostiserats med diabetes, men på ett framskridet stadium, och ges oregistrerade receptfria läkemedel. Fattiga diabetiker betalar för denna försening med sina liv. Att tillämpa Kaiser Permanente-modellen skulle vara otänkbart här, en modell som ägnar 70% av resurserna åt de 5% största allvarliga fallen.
Förändringar kan bara ske genom hälso- och sjukvårdspolitik och statliga åtgärder. Jeremy Ang’s8 artikeln kommer till samma slutsatser som de som Julian Hart kom fram till i England på 1960-talet: ”Indien kommer att bli tvunget att radikalt förändra sitt sätt att tillhandahålla hälso- och sjukvård från ett som är reaktivt till ett som är föregripande, från ett system som behandlar episodiska sjukdomar till ett som genomför periodiska kontroller. Politiken måste också vara” hälsocentrerad ”snarare än hälso- och sjukvårdscentrerad. För ett land så stort som Indien, det enda sättet att få upp detta till skala och samtidigt förbättra effektiviteten och ändamålsenligheten är via en” Primär Hälso-och sjukvård strategi ”.En mer proaktiv roll för att förhindra de fattiga i städerna från att bli sjuka behövs”.
Insatsernas komplexitet hänger samman med de socioekonomiska förhållandena och i synnerhet med tillgången till utbildning och dricksvatten. En bild av slummen i Dharawi illustrerar det faktum att uppmuntrande fysisk aktivitet i en miljö där gatorna ofta inte är bredare än 70 cm och temperaturen är mycket hög inte är meningsfullt, särskilt när det gäller kvinnor som mycket ofta aldrig lämnar slummen.
En epidemiologisk förändring har redan ägt rum, och även i fasen efter coronaviruset kommer antalet kroniska sjukdomar att vara högre än antalet akuta och överförbara sjukdomar. Det finns inga enkla lösningar på detta: Indien, som är både mycket rikt och mycket fattigt, kräver särskilda insatser som är inriktade på olika sammanhang, och det måste noteras att en övergång till en föregripande och proaktiv strategi kan hittas både i rika och fattiga länder.
Julian Hart (8) talade för mer än 50 år sedan om initiativförberedande medicin, som kräver en annan organisatorisk och konceptuell modell. Och hälsovårdsstruktur för att avlyssna människor som kanske inte vet att de är sjuka. I dag tvingar coronaviruspandemin oss att erkänna att den territoriella dimensionen har försummats överallt. Den mycket omdiskuterade triaden för smittsamma sjukdomar – test, spårning, behandling – kan bara fungera med ett fungerande territorium: till exempel kan samma nätverk som spårar och följer diabetiker användas i fall av smittsamma nödsituationer. Det kräver organisatorisk kreativitet utanför sjukhusen.
Vi har sett starka hälso- och sjukvårdssystem kollapsa, till exempel i Italien, Spanien, England och särskilt i Förenta staterna, där fokus låg på det stora sjukhusnätverket, eftersom det var där de sjuka sökte hjälp. Det skulle ha varit nödvändigt att stärka systemet och genomföra förebyggande åtgärder på territoriell nivå, att isolera nya infektioner och jämna ut den kurva som översvämmade sjukhusen och orsakade situationer som vi trodde var otänkbara – lastbilar med lik i Bergamo, Italien, och kylskåpsceller som används för kroppar i New York. Territorier och medicin för kronik är sammanflätade med skärpa, särskilt med infektionssjukdomar, och det är fel att fokusera på de olika specialiserade grenarna inom offentliga sjukhus eller privata spetskliniker. Vi ser nu att lärdomen om kronik också gäller i ett akut sammanhang, det är en möjlighet till förbättring.
